Радикальна гістеректомія
Сучасні підходи до хірургічного лікування раку шийки матки та ендометрія на основі міжнародних рекомендацій та доказової медицини
Онкогінекологія
Професор Михайло Медведєв
🌐 gynecology.com.ua
Джерело: UpToDate, Topic 3303, Version 40.0. Останнє оновлення: 20.01.2026
Розділ 1
Зміст презентації
Огляд ключових аспектів радикальної гістеректомії — від показань до ускладнень
01
Вступ та визначення
Що таке радикальна гістеректомія та її анатомічні основи
02
Показання та відбір пацієнток
Стадії раку, критерії відбору, інформована згода
03
Класифікація та типи
Piver-Rutledge-Smith, Querleu-Morrow
04
Оперативна техніка
Доступи, лімфаденектомія, етапи операції
05
Післяопераційний догляд та ускладнення
Інфекції, дисфункція сечового міхура, особливі ситуації
Джерело: Barber E. Radical hysterectomy. UpToDate, Jan 2026. uptodate.com
Вступ
Визначення радикальної гістеректомії
Радикальна гістеректомія — це видалення матки єдиним блоком разом із параметрієм (круглі, широкі, кардинальні та крижово-маткові зв'язки) та верхньою третиною-половиною піхви. Зазвичай одночасно виконується двобічна тазова лімфаденектомія або біопсія сторожових лімфовузлів.
Процедура вимагає глибокого знання анатомії таза, ретельної дисекції сечоводів, мобілізації сечового міхура та прямої кишки. Особливу увагу слід приділяти судинам бічних стінок таза та венозним сплетенням для уникнення надмірної крововтрати. Видалення яєчників не є обов'язковою частиною радикальної гістеректомії — вони можуть бути збережені за клінічними показаннями.
Джерело: Trimbos JB et al. Eur J Cancer 2004;40:375. | UpToDate, Topic 3303
Показання
Основні показання до радикальної гістеректомії
Рак шийки матки
Стадії IA2–IB2 за FIGO 2018 — первинна терапія
Рак ендометрія
Окремі пацієнтки зі стадією II (ураження шийки матки) за FIGO 2023
Сальважна терапія
Рецидив або персистенція раку шийки матки після променевої терапії
Джерело: FIGO Staging 2018 (corrigendum 2019); FIGO Endometrial Cancer Staging 2023. UpToDate, Topic 3303
Показання
Рідкісні показання
Окрім основних показань, радикальна гістеректомія може бути виконана при:
  • Невеликих карциномах піхви, що виникають у верхній частині піхви
  • Рідкісних злоякісних пухлинах шийки матки — саркомах, меланомах
  • Аденокарциномах, де неможливо визначити ендоцервікальне чи ендометріальне походження
  • Низькодиференційованих саркомах матки з поширенням у параметрій (ендолімфатичний стромальний міоз)
  • Обширній доброякісній патології таза (ендометріоз, тазовий туберкульоз), що потребує аналогічної резекції
Джерело: Barber E. Radical hysterectomy. UpToDate, Jan 2026. uptodate.com
Відбір пацієнток
Критерії відбору пацієнток
Ідеальні кандидатки
Молоді, худорляві пацієнтки без супутніх захворювань, мотивовані до швидкого повернення до нормальної активності (на відміну від тривалого курсу променевої терапії).
Правильно відібрані пацієнтки старшого віку без значущих супутніх захворювань також мають хороші результати. Післяопераційна захворюваність та летальність (менше 1%) аналогічні молодшим пацієнткам.

Хронологічний вік сам по собі не повинен бути протипоказанням до радикальної гістеректомії.
Джерело: Shuster PA et al. Obstet Gynecol 1991;78:77. Geisler JP et al. Gynecol Oncol 1994;53:208. UpToDate, Topic 3303
Інформована згода
Інформована згода: хірургія vs променева терапія
Пацієнтка має бути поінформована про показання, очікувані переваги, альтернативи та ускладнення. Ключові пункти порівняння:
Переваги променевої терапії
Уникнення операційних ускладнень (геморагія, вісцеральні травми, інфекція рани). Краще переноситься пацієнтками із супутніми захворюваннями.
Протипоказання до променевої терапії
Захворювання сполучної тканини з порушенням васкуляризації, активний ентероколіт, попередня операція або опромінення таза.
Переваги хірургії
Видалення первинного вогнища, максимальний матеріал для гістологічного аналізу, точна оцінка поширення хвороби.
Джерело: Landoni F et al. Lancet 1997;350:535. McPartland C et al. Eur Urol Open Sci 2024;63:52. UpToDate, Topic 3303
Інформована згода
Ключові аспекти консультування пацієнтки
Променеве пошкодження
Пошкодження тканин від радіації ніколи не загоюється і є прогресуючим. Інтраопераційні травми легше репарувати, оскільки кровопостачання не порушене.
Сексуальна функція
Радикальна гістеректомія вкорочує піхву, але сексуальна функція краща, ніж після контрактури піхви внаслідок променевої терапії.
Функція яєчників
Після опромінення функція яєчників втрачається (якщо їх не перемістити), а після радикальної гістеректомії — зберігається.
Вторинні злоякісні пухлини
Тазове опромінення підвищує ризик вторинних злоякісних пухлин, і цей ризик вищий при довшій очікуваній тривалості життя.
Джерело: Maas CP et al. BJOG 2004;111:456. McPartland C et al. Eur Urol Open Sci 2024;63:52. UpToDate, Topic 3303
Передопераційна підготовка
Передопераційне обстеження
Медична оцінка включає підтвердження діагнозу раку, визначення стадії захворювання та оцінку супутніх захворювань.
1
ПЕТ-КТ та МРТ
Для визначення поширеності захворювання та підтвердження кандидатури для радикальної гістеректомії
2
Уродинамічне тестування
При будь-яких ознаках порушення сечовипускання (стресове нетримання, ургентність, нейрогенне переповнення)
3
Оцінка лімфовузлів
Метастази в пахові або надключичні лімфовузли — протипоказання до радикальної хірургії; метастази в тазові — відносне протипоказання
4
Оцінка бічних стінок таза
Однобічний набряк гомілки або ішіалгія можуть вказувати на приховане ураження бічної стінки таза
Джерело: Barber E. Radical hysterectomy. UpToDate, Jan 2026. uptodate.com
Підготовка пацієнтки
Підготовка до операції
Антибіотикопрофілактика
Профілактичні антибіотики вводяться протягом 60 хвилин до хірургічного розрізу.
Рутинна осмотична підготовка кишечника не рекомендується перед радикальною хірургією.
Додаткові аспекти підготовки
  • Загальна передопераційна оцінка гінекологічної хірургії
  • Профілактика інфекції хірургічної ділянки
  • Антимікробна профілактика відповідно до протоколів
  • Оцінка ризику венозної тромбоемболії
  • Планування мультимодального знеболення
Джерело: Antimicrobial prophylaxis for gynecologic surgery (UpToDate). Enhanced recovery after gynecologic surgery (UpToDate, Topic 3303)
Класифікація
Класифікація Piver-Rutledge-Smith
Термін «радикальна гістеректомія» охоплює широкий спектр хірургічних процедур, що відрізняються обсягом резекції. Видалення яєчників не є обов'язковою частиною.
Клас I
Нерадикальна, екстрафасціальна гістеректомія
Клас II
Екстрафасціальна гістеректомія з видаленням параметрію медіально від сечоводу
Клас III
Традиційна радикальна процедура — видалення матки en bloc з параметрієм та верхньою 1/3–1/2 піхви
Клас IV
Клас III + повна дисекція сечоводу, розширена резекція клубових судин, видалення 3/4 піхви
Клас V
Видалення en bloc з частковою резекцією сечоводу та/або сечового міхура
Джерело: Piver MS, Rutledge F, Smith JP. Obstet Gynecol 1974;44:265. UpToDate, Topic 3303
Класифікація
Класифікація Querleu-Morrow
Альтернативна широко використовувана класифікація, що базується на анатомічних орієнтирах та обсязі латеральної резекції параметрію.
Двобічна оцінка тазових лімфовузлів зазвичай виконується при класах II–V. Якщо радикальна гістеректомія проводиться для резекції персистуючого захворювання після курсу променевої терапії, лімфаденектомія може не виконуватися — немає переконливих доказів покращення виживаності.

Оскільки неможливо описати всі варіації процедур в одній класифікаційній системі, хірург повинен ретельно документувати опис виконаної операції.
Джерело: Querleu D, Morrow CP. Lancet Oncol 2008;9:297. Querleu D et al. Am J Obstet Gynecol 2024;230:235.e1. UpToDate, Topic 3303
Оперативна техніка
Хірургічний доступ: відкрита операція
Вибір розрізу
Відкрита процедура може виконуватися через поперечний або вертикальний розріз.
  • Поперечний розріз (наприклад, за Пфанненштілем):
  • Може бути достатнім у дуже худорлявих пацієнток.
  • Забезпечує чудовий доступ до тазових лімфовузлів.
  • Може бути складним для парааортальних лімфовузлів.
Позиція пацієнтки та початкова оцінка
Пацієнтка розміщується у модифікованій дорсальній літотомічній позиції.
Після відкриття черевної порожнини:
  • Лізуються спайки.
  • Пальпуються та візуалізуються діафрагма, печінка, шлунок, чепець, кишечник та нирки.

Процедура має бути припинена при виявленні метастатичного захворювання поза тазом.
Джерело: Barber E. Radical hysterectomy. UpToDate, Jan 2026. uptodate.com
Оперативна техніка
Мініінвазивні методики
Лапароскопічна
Лапароскопічно-асистована радикальна вагінальна гістеректомія (техніка Schauta) або тотальна лапароскопічна радикальна гістеректомія
Робот-асистована
Менша крововтрата, коротша госпіталізація (1 день vs 2–4 дні), швидше повернення до повної функції

⚠️ Важливо: При раку шийки матки онкологічні результати мініінвазивної хірургії можуть бути не еквівалентними відкритій операції (Ramirez PT et al., NEJM 2018). Додаткові дослідження тривають (ROCC/GOG-3043, RACC).
Джерело: Ramirez PT et al. N Engl J Med 2018;379:1895. Kruijdenberg CB et al. Gynecol Oncol 2011;120:334. UpToDate, Topic 3303
Порівняння доступів
Робот-асистована vs лапароскопічна гістеректомія
Мета-аналіз 27 обсерваційних досліджень продемонстрував переваги роботичного підходу:
5.5%
Трансфузії (робот)
Частота гемотрансфузій при робот-асистованому підході
9.6%
Трансфузії (лапароскопія)
Частота гемотрансфузій при тотальній лапароскопічній
3.3
Дні госпіталізації (робот)
Середня тривалість перебування в стаціонарі
6.3
Дні госпіталізації (лапароскопія)
Середня тривалість перебування в стаціонарі
Однак мініінвазивний підхід може мати дещо підвищений ризик урологічних травм.
Джерело: Kruijdenberg CB et al. Gynecol Oncol 2011;120:334. Hwang JH et al. Surg Endosc 2020;34:1509. UpToDate, Topic 3303
Лімфаденектомія
Обстеження лімфовузлів
Бічні стінки таза та парааортальні ділянки оглядаються на наявність збільшених або конгломератних лімфовузлів. Визначення метастазів інтраопераційно повинно базуватися на експрес-гістологічному дослідженні — клінічна оцінка є неточною.
Огляд
Візуалізація лімфовузлів бічних стінок та парааортальної зони
Експрес-біопсія
Frozen section для підтвердження метастазів
Рішення
Продовження або припинення операції залежно від результатів
Дослідження ABRAX (>500 пацієнток): завершення гістеректомії при інтраопераційно виявлених позитивних лімфовузлах не покращує виживаність порівняно з припиненням операції.
Джерело: Cibula D et al. Eur J Cancer 2021;143:88. UpToDate, Topic 3303
Лімфаденектомія
Парааортальна лімфаденектомія
Ділянка вище біфуркації аорти може бути доступна трьома шляхами:
1
Трансперитонеально
Підняття та пряме розсічення очеревини
2
Латерально
Розсічення очеревини над параколічним жолобом та мобілізація ободової кишки медіально
3
Знизу
Розсічення очеревини латерально від клубових судин та дисекція вгору до дванадцятипалої кишки
Дисекція поблизу аорти та нижньої порожнистої вени підвищує безпеку. Вузли позаду великих судин не беруться. Кліпси розміщуються на межах зони біопсії для ідентифікації при подальшому опроміненні.
Джерело: Barber E. Radical hysterectomy. UpToDate, Jan 2026. uptodate.com
Лімфаденектомія
Тазова лімфаденектомія
Тазові лімфовузли оточують клубові судини. Дисекція починається вище біфуркації клубових судин і продовжується до місця перетину зовнішньої клубової вени. Ключові анатомічні орієнтири:
  • Генітофеморальний нерв — проходить латерально від зовнішньої клубової артерії на поясному м'язі, має бути відсепарований від лімфовузлів
  • Обтураторний нерв — повинен бути чітко ідентифікований та захищений під час дисекції обтураторної ямки
  • Обтураторна артерія/вена — можуть бути пожертвовані, але нерв слід зберегти
Закриття очеревини не рекомендується — асоціюється з вищою частотою фебрильної захворюваності (42% vs 17%) та лімфоцист (52% vs 23%).
Джерело: Suzuki M et al. J Surg Oncol 1998;68:149. Morice P et al. Obstet Gynecol 2001;97:243. UpToDate, Topic 3303
Сторожовий лімфовузол
Біопсія сторожового лімфовузла
Біопсія сторожового лімфовузла (sentinel lymph node biopsy) є прийнятним методом оцінки лімфовузлів у деяких пацієнток.
Метод дозволяє зменшити обсяг лімфаденектомії та пов'язану з нею захворюваність, зберігаючи діагностичну точність.
Застосовується при:
  • Інвазивному раку шийки матки — стадіювання та оцінка лімфовузлів
  • Раку ендометрія — оцінка сторожових лімфовузлів
  • Тазовій та парааортальній лімфаденектомії при гінекологічних раках
Джерело: Invasive cervical cancer: Staging and evaluation of lymph nodes. Endometrial carcinoma: Staging and surgical treatment. UpToDate, Topic 3303
Етапи операції
Основні етапи радикальної гістеректомії
Медіана тривалості операції — 240 хвилин за даними мультицентрового європейського дослідження (234 пацієнтки). Ретельна дисекція сечоводів та мобілізація сечового міхура і прямої кишки є критичними для успіху операції.
Джерело: Trimbos JB et al. Eur J Cancer 2004;40:375. UpToDate, Topic 3303
Деталі техніки
Дисекція сечоводу та маткової артерії
Починаючи від тазового краю, сечовід звільняється від м'якотканинних прикріплень, піднімається на ~2 см над судинами за допомогою пупкової стрічки та ретрагується медіально.
Існує відносно постійна артеріальна гілка до сечоводу на 3–5 мм нижче біфуркації загальної клубової артерії, яку слід ідентифікувати та перетнути.
Маткова артерія дисектується, перетинається та лігується або кліпується біля її відходження. Маткові вени ідентифікуються та окремо перетинаються.

Тупа дисекція є небезпечною — слід використовувати тонзилярний затискач або ножиці Метценбаума як інструменти для дисекції.
Джерело: Barber E. Radical hysterectomy. UpToDate, Jan 2026. uptodate.com
Деталі техніки
Збереження яєчників та завершення операції
Плоскоклітинний рак
Збереження яєчників доцільне — рідко метастазує в яєчники
Аденокарцинома
Збереження яєчників не рекомендується — можливі метастази
Транспоновані яєчники
Не завжди функціонують нормально, можуть мати коротший термін функції
Після завершення операції: тазова очеревина залишається відкритою, дренажі не використовуються, сечоводи не підвішуються. Яєчники маркуються гемокліпсами для ідентифікації при плануванні полів опромінення. Цілісність сечоводів та сечового міхура перевіряється заповненням метиленовим синім.
Джерело: Anderson B. Gynecol Oncol 1995;56:1. Halmesmäki K et al. Hum Reprod 2004;19:378. UpToDate, Topic 3303
Особливі ситуації
Операції після попередньої гістеректомії
Іноді після гістеректомії з приводу доброякісного захворювання патологоанатомічний висновок виявляє непередбачений інвазивний рак шийки матки.
Радикальна параметректомія
Виконується у пацієнток після тотальної гістеректомії. Основна складність — відсутність матки для медіальної тракції під час дисекції сечоводу. Біопсія сторожового лімфовузла неможлива без шийки матки.
Радикальна трахелектомія
Виконується у пацієнток після субтотальної (суправагінальної) гістеректомії. Іноді називається «рак кукси шийки матки». Може бути технічно складнішою за типову радикальну гістеректомію.
Джерело: Management of early-stage cervical cancer, section on 'Incidentally diagnosed cancer'. UpToDate, Topic 3303
Післяопераційний догляд
Післяопераційне ведення
Знеболення
Мультимодальні стратегії контролю болю для зменшення потреби в опіоїдах
Рання мобілізація
Рання активізація, пневматична компресія в ліжку, антикоагулянтна профілактика ВТЕ
Харчування
Дієта розширюється за бажанням пацієнтки. Раннє годування стимулює кишечник та скорочує госпіталізацію
Сечовий міхур
Катетер з раннім видаленням (1–5 днів). Проба на сечовипускання в день виписки
Естрогенотерапія (без прогестерону) починається при виписці або при появі симптомів дефіциту естрогенів. Якщо планується променева терапія — вона починається приблизно через 4 тижні після операції.
Джерело: Huepenbecker S et al. Int J Gynecol Cancer 2022;32:986. Fanning J et al. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1. UpToDate, Topic 3303
Ускладнення
Загальний огляд ускладнень
Ретроспективне дослідження ~1900 пацієнток (2006–2010):
13.5%
Гемотрансфузії
Найчастіше ускладнення
6%
Інтраопераційні ускладнення
Травми сечового міхура (43/110) та сечоводів (32/110)
3%
Ускладнення хірургічної ділянки
Інфекція рани, абсцес, кровотеча, кишкова непрохідність
Мультицентрове європейське дослідження (234 пацієнтки): периопераційна летальність <1%, інфекція сечових шляхів — 42%, тромбоз глибоких вен — 3%, нориця — 2%.
Джерело: Wright JD et al. Gynecol Oncol 2012;127:11. Trimbos JB et al. Eur J Cancer 2004;40:375. UpToDate, Topic 3303
Ускладнення
Інфекційні ускладнення
Фебрильна захворюваність після радикальної гістеректомії зазвичай зумовлена інфекцією сечових шляхів, рани або тазовим целюлітом.
Тактика при лихоманці
  • Перші 48 годин — майже завжди ателектаз → мобілізація, стимулююча спірометрія
  • Поверхнева інфекція рани — 10–20% пацієнток
  • Інфекція сечових шляхів — 10–20% пацієнток
  • Тазовий целюліт — 10–20% пацієнток
Слід розглянути КТ-урографію як потенційне джерело лихоманки через підвищений ризик травми сечовивідних шляхів. Тазовий абсцес та септичний тазовий тромбофлебіт також можливі.
Профілактика
Антибіотикопрофілактика за 60 хв до розрізу
Рання мобілізація
Стимулююча спірометрія
Профілактика ВТЕ
Джерело: Mann WJ Jr et al. Gynecol Oncol 1981;11:207. Posthysterectomy pelvic abscess. Septic pelvic thrombophlebitis. UpToDate, Topic 3303
Ускладнення
Дисфункція сечового міхура
70-85%
Дисфункція міхура
Протягом до 12 місяців після операції
~30%
Стресове нетримання
Розвивається у довгостроковій перспективі
Етіологія — пошкодження сенсорного та моторного нервового забезпечення детрузора під час резекції параметрію та піхвової манжети. Денервація призводить до гіпертонічності детрузора.
Типові симптоми першого року: зниження чутливості сечового міхура та затримка сечі. Деякі пацієнтки потребують самокатетеризації або прийому Креде. Постійний дренаж протягом тижнів-місяців часто дозволяє міхуру відновити більш нормальну функцію.
Джерело: Zullo MA et al. Crit Rev Oncol Hematol 2003;48:287. Brooks RA et al. Gynecol Oncol 2009;114:75. UpToDate, Topic 3303
Перервана операція
Перервана радикальна гістеректомія
Менше 10% пацієнток, запланованих на радикальну гістеректомію, мають процедуру, перервану до завершення.
<1%
Інтраопераційні ускладнення (серцеві аритмії, гіпертензія, кровотеча)
Більшість
Екстрапельвікальне поширення раку
Ця група має гірший прогноз, ніж пацієнтки, у яких радикальна гістеректомія була завершена. Оптимальне ведення не визначене.
Джерело: Whitney CW, Stehman FB. Gynecol Oncol 2000;79:350. Bremer GL et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992;47:147. UpToDate, Topic 3303
Особливі ситуації
Вагітні пацієнтки
Вагітність змінює деякі аспекти хірургічної техніки:
1
Життєздатний плід
Вертикальний розріз матки для пологів — щоб уникнути поширення в параметрій
2
Нежиттєздатний плід
Інтактна матка видаляється для мінімізації крововтрати
3
Послідовність операції
Радикальна гістеректомія передує лімфаденектомії для покращення експозиції
4
Особливості техніки
Гіпертрофоване кровопостачання, еластичність піхви — враховувати при трансекції
Джерело: Barber E. Radical hysterectomy. UpToDate, Jan 2026. uptodate.com
Підсумок
Ключові висновки
Радикальна гістеректомія залишається основним хірургічним методом лікування раннього раку шийки матки. Вибір між хірургією та променевою терапією має бути індивідуалізованим з урахуванням стадії захворювання, супутньої патології та побажань пацієнтки.
Професор Михайло Медведєв
🌐 gynecology.com.ua
Джерело: Barber E. Radical hysterectomy. UpToDate, Topic 3303, Version 40.0. Останнє оновлення: 20.01.2026. Література актуальна до: січень 2026.